9 вопросов трансфрендли эндокринологу про трансфеминный переход

— Почему оральные контрацептивы не подходят для длительного приема трансфеминным персонам?

— Потому что они содержат синтетические эстрогены — этинилэстрадиол. Ключевой момент здесь — это длительный прием. Это препарат, который при длительном приеме (чем дольше — тем больше вероятность), может вызвать самое страшное, чего мы боимся вообще от феминизирующей гормональной терапии, — венозную тромбоэмболию. Это, в принципе, вполне может закончиться летально. Кроме того, КОК (комбинированные оральные контрацептивы) содержат те антиандрогены, которые при длительном опять-таки приеме потенциальные канцерогены в отношении рака молочной железы.

Да, на КОК можно получить и хорошие результаты в плане феминизации, и может не быть сразу же побочных эффектов, но я не могу это рекомендовать. Это небезопасный вариант. Если трансженщина самостоятельно принимает КОК, то ей лучше обратиться к эндокринологу, чтобы подобрать другой препарат.

— Как понять, что схема ГТ для трансфеминной персоны подобрана правильно, и что не нужно прямо сейчас что-то менять?

— Когда со мной начинают гормональную терапию, я всегда рассказываю, в какие сроки каких изменений мы ожидаем. Естественно, мы изменения не мгновенны и нужны последовательность и терпение.

Бывает, что ко мне приходят люди, которые на самостоятельной гормонотерапии были, например, полгода. Два месяца персона принимала одно, потом она добавила к таблеткам гель, потом добавила к таблеткам еще одну таблетку, потом убрала гель, потом перешла только на таблетки, потом перешла только на гель, и на всем этом еще сдавала анализы каждые две недели. И получается, что денег потрачено много, нервов потрачено много, сориентироваться в этом и вот прямо сейчас понять, какие нужно принимать дозы, очень сложно, потому что все было слишком хаотично.

Тогда большая часть приема тратится на обсуждение, попытку успокоить пациентку и объяснить ей, почему сейчас надо принимать вот это, но принимать прямо действительно два месяца, а потом спокойно сдать анализы. И тогда мы уже оцениваем и показатели гормонов крови - попадают ли в целевой диапазон, - и самоощущение и изменения в организме.

— Какими должны быть результаты ГТ для трансфеминной персоны в первые три месяца?

В первые 3 месяца будет меняться кожа, структура волос, их мягкость, происходить перераспределение жировой и мышечной ткани. У многих на эстрогенах и антиандрогенах волосы становятся мягче. Но волосы в андрогензависимых зонах на теле могут только на гормональной терапии не исчезнуть в такой мере, как хотелось бы человеку.

Как правило, достаточно быстро, в течение первых 3 месяцев происходит прекращение утренних непроизвольных эрекций. Иногда произвольных тоже. В этом случае мы обсуждаем с пациенткой, для нее это желаемый или нежелаемый эффект. И это тоже может влиять на наш выбор схемы гормональной терапии.

— А что будет происходить после 6 месяцев ЗГТ?

Рост молочных желез — это естественный и часто очень желаемый пациенткой эффект, которого мы достигаем (начала роста, а не желаемого размера!) примерно через 6 месяцев.

Через год на гормональной терапии, если все это время пациентка находилась в целевых цифрах эстрадиола крови, мы можем рассмотреть вариант добавления к терапии гормонов прогестерона (именно в плане роста молочных желез). Но тут мы опираемся на исследования, которые проводились с участием цисженщин. И хотя были довольно неплохие данные по его применению, исследований с транс*женщинами еще не было, и гарантий никаких нет. Из моего опыта — да, действительно, вполне может способствовать росту молочных желез, но тут мы заранее проговариваем, что если у мамы и бабушки первый-второй размер, то мы не ожидаем четвертого. Тут уже какие-то дополнительные вспомогательные технологии — пластические, пуш-ап и так далее.

Также обычно происходит потеря фертильности и уменьшение объема яичек в течение первых 12 месяцев ГТ.

— Существуют ли схемы ГТ для небинарных трансфеминных персон?

— В любом случае, мы ориентируемся на то, что человек хочет получить. В зависимости от желаемых эффектов терапии, иногда применяют только эстрогены без антиандрогенов, либо только антиандрогены, но и то, и другое может иметь последствия, которые могут быть желательны или нежелательны для пациента/пациентки.

То есть, если человеку хочется просто, чтобы прекратились эрекции, снизилось либидо, то можно принимать только антиандрогены, будет этот эффект и минимум других изменений. Небольшой сдвиг внешности в более андрогинную сторону - можно пробовать подбирать только эстрогены. Препараты индивидуально подбираются под пожелания персоны.

— Через какой срок после начала ГТ трансфеминная персона утратит фертильность?

— Как правило, через полгода-год. Для трансфеминных персон это необратимый результат ГТ, после этого срока фертильность восстановить будет практически невозможно. Именно поэтому я рекомендую, если в будущем персона хочет иметь биологических детей, заморозить сперму в дружественном криобанке.

— Как связана орхиэктомия с приемом ГТ?

Для феминизирующей гормональной терапии недостаточно одного эстрогена. Там еще должны быть антиандрогены — препараты, подавляющие внутренний тестостерон, иначе не получим достаточного эффекта в большинстве случаев.

Дополнительные препараты — это дополнительный риск каких-то побочных эффектов. Соответственно, если человек, например, боится, побочных эффектов, или они начали развиваться, то обсуждаем разные варианты, например, орхиэктомию.

Разумеется, орхиэктомия может быть показана и сама по себе, как гендерно-аффирмативная операция, назначаемая в случае, если есть гендерная дисфория от вида гениталий.

— Увеличиваются ли риски онкологии для трансфеминных персон на ГТ?

— Рекомендуется проводить обследования по стандартным скринингам по возрастам. Повышенного риска онкологии именно из-за гормональной терапии нет, если только не использовать неподходящие для длительного приема гормональные препараты.

— Какие вообще есть риски при приеме ГТ для трансфеминных персон? В каких случаев нужно отменять препараты?

— Если у персоны планируется оперативное вмешательство или случается какое-то острое состояние, то гормональную терапию временно отменяют, это обычная практика. Перед большими операциями феминизирующую гормональную терапию отменяют за 2-3 недели. Это как раз связано с тем побочным эффектом, которого мы боимся, в виде венозной тромбоэмболии. Поскольку операция и послеоперационный период связаны со снижением двигательной активности — и это само по себе по себе фактор риска, то дополнительно мы предпочитаем не рисковать.

Отдельная история касается какого-то анамнеза по нарушениям свертываемости крови.Например: у человека выявлено генетическое заболевание, с этим связанное, или мне рассказывают (а я всегда спрашиваю), что бабушка от тромбоэмболии скончалась, у мамы тоже была какая-то история, еще у сестры, еще у кого-то, то я, скорее всего, отправлю на генетический тест в этом случае, чтобы это заболевание подтвердить. И это будет поводом обсуждать по крайней мере наиболее щадящую форму препарата — то есть гелевую, или вообще искать альтернативные варианты.

Кроме того, потенциально эстрогены у нас влияют на метаболизм желчи, ее сгущение и возможность камнеобразования. Поэтому обязательно делаем УЗИ живота, смотрим желчный пузырь, если там есть признаки сгущения желчи (билиарный сладж), то курсами применяются препараты, которые не будут давать образовываться камням. Потому что понятно, что желчная колика — очень неприятная штука. И острая хирургическая ситуация.

Что касается изменений метаболизма глюкозы на фоне феминизирующей гормональной терапии, то, чего часто боятся, но по факту я ни разу не видела, чтобы на нормальных дозах и препаратах ГТ развился сахарный диабет. В любом случае регулярно оцениваем по анализам и состоянию углеводный обмен, и, если необходимо, принимаем меры.